Med24.ee-s ilmus professor Margus Viigimaaa ülevaade sügisesest American Heart Associationi (AHA) kongressist.
Millised teemad jäid tänavu enim kõlama?
Minu jaoks oli kõige huvitavam jätkuv diskussioon SPRINT-uuringu üle. Augustis avaldatud uuringu tulemused näitasid, et langetades süstoolset vererõhku alla 120 mmHg, saab oluliselt parema kardiovaskulaarse tulemuse. Floridas jätkus arutelu selle üle, miks ACCORD-uuring diabeetikutel andis negatiivse, kuid SPRINT-uuring positiivse tulemuse.
SPRINT oli suur uuring, kuhu kaasati 9300 patsienti, kes olid üle 50-aastased ning vähemalt ühe täiendava riskiteguriga. Uuringu kaugtulemus näitas kardiovaskulaarse riski (südamepuudulikkus, ajuinsult) vähenemist kolmandiku võrra ning üldsuremuse vähenemist umbes neljandiku võrra. Nende tulemuste valguses tekkisid küsimused, kuidas mõjutab rõhu langetamine kognitiivset ning neerufunktsiooni, kuidas mõjub neile patsientidele, kel on riskitegureid rohkem või kes on oluliselt vanemad. Leiti, et väheste riskiteguritega vanemad patsiendid ei käitunud võrreldes noorematega väga teistmoodi, kuigi vanemas eas patsientidel võiks rõhku langetades eeldada hüpotensiooni ja neerufunktsiooni langust. Kõrvaltoimete esinemine suurenes 1–2% võrra.
Diskussioonis toodi välja ka ACCORDi jätku-uuring ACCORDION, milles jätkati patsientide jälgimist kokku 8,8 aasta jooksul. Uuringus vaadeldi, kas parema efekti annab diabeedi agressiivne ravi või süstoolse vererõhu langetamine madalamale kui 120 mmHg. Arvatakse, et patsientidel polnud diabeedi ravi enne kontrolli all ning neid raviti glükoositaseme langetamisega liiga agressiivselt. Glükoositaset langetades polnud kaugtulemusel erinevust, kas vererõhk langetada madalamale kui 120 mmHg. Konventsionaalse ravi grupis oli madalama vererõhuga patsientidel isegi eelis. Arutleti, et ACCORD-uuringu tulemus oleks ilmselt välja tulnud konventsionaalse diabeediravi grupis, kuid patsientide arv oleks pidanud olema palju suurem – ACCORD-uuringusse oli kaasatud 4700 ja SPRINT-uuringusse 9300 patsienti.
Tulemuse puhul võib rolli mängida see, et SPRINT-uuringusse ei kaasatud diabeedi ega ajuinsuldiga patsiente.
Praegu on käimas ka Euroopa hüpertensiooniühingu uuring (ESH-CHL-SHOT) Euroopas ja Hiinas, kus uurime ajuinsuldi läbi põdenud patsiente. Tundub, et vererõhu langetamine alla 120 mmHg võiks olla hea, sest insuldi puhul on vererõhu väärtus kriitilise tähtsusega.
Uuringud näitavad, et peaksime hüpertensiooni ravis olema enamiku patsientide puhul agressiivsemad, aga samas peame lähenema individuaalselt – kõigil patsientidel ei saa süstoolset rõhku langetada alla 120 mmHg. SPRINT-uuringu kriteeriumeid järgides tuleks USAs väga palju patsiente juurde.
Millised uuringud veel tekitasid kõneainet?
Uuringutest olid huvitavad veel näiteks RIVER-PCI ranolasiiniga. Ka Eestis kasutame ranolasiini, kui oleme koronaararterit opereerinud, laiendanud, on kasutatud nitropreparaate, kõik ravivõtted on ammendatud, kuid ikkagi on jääkstenokardia. Ranolasiin on sel juhul ainuke ravim, mida saab veel täiendavalt kasutada. Uuringus jälgiti koronaarinterventsiooni (PCI) järel patsiente, kel polnud PCI tulemus täielik, kes ei saavutanud parimat lõpptulemust ning kel esines stenokardiaepisoode. Kõikidel patsientidel kokku ei andnud ranolasiin oodatud tulemust, kuid oli päris palju neid, kellel ravim annab positiivse tulemuse, eriti diabeediga patsientidel.
EVITA uuringus uuriti ägeda korornaarsündroomiga patsiente suitsetamisest loobumise suhtes. Selektiivse nikotiiniretseptori agonisti varenikliiniga saadi väga head tulemused – 24 nädala pärast oli oluliselt rohkem loobujaid. Suitsetamisest loobumine on südamehaiguste puhul väga oluline teema, sest paljud patsiendid seda ei suuda.
PRADA-uuringus käsitleti probleemi, milliseid ravimeid peaks kasutama vähihaigetel südame vasaku vatsakese funktsiooni paremaks alalhoidmiseks. Sageli väheneb keemiaravi ajal südame vasaku vatsakese väljutusfraktsioon ning kui see langeb kriitilise piirini, siis ei saa keemiaravi edasi teha. Paljud patsiendid, kes haigestuvad vähki, on eelnevalt ka südamehaiged. Uuringus võrreldi metoprolooli ja kandesartaani kasutamist rinnavähihaigetel. Leiti, et kandesartaan kaitseb oluliselt vasakut vatsakest ja hoiab väljutusfraktsiooni alal, metoproloolil seda toimet ei leitud. Tekkis küsimus, kas tegu on ravimi eripäraga – tõenäoliselt on siin eelis angiotensiini retseptorblokkerite ja RAA-süsteemi (reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteem) toimivatel ravimitel.
Veel käsitleti alkoholi. Teame seda niigi, kuid alkoholi kuritarvitamine on ülioluline aspekt, mis suurendab südamepuudulikkuse riski. Oleme harjunud mõtlema, et risk tekib kogu elu alkoholi tarvitades, kuid see tekib juba väga noortel patsientidel.
PEGASUS TIMI 54 tikagrelooriga uuringusse võeti üle 50-aastased täiendavate riskiteguritega patsiendid 1–3 aastat pärast müokardiinfarkti. Uuringus tekkisid suured erinevused patsientide vahel, kes said ainult aspiriini või aspiriini koos tikagrelooriga (60 või 90 mg kaks korda päevas). Dooside puhul erinevust ei olnud. Kui patsientide hulk, keda peame ravima ühe kardiovaskulaarse surma või infarkti ärahoidmiseks, on suur (83), tekkis statistiliselt nende gruppide vahel väga usaldusväärne erinevus.
Märkimisväärne oli, et eri valdkondadega tegelev tuntud kardiovaskulaarteadlane Valentin Fuster on nüüd pöördunud ka preventsiooni poole ning uurinud kardiovaskulaarsete riskitegurite interventsiooni. Ta töötas välja Fusteri indeksi riskitegurite osas, võrreldes tavapärast nõustamist interventsioonigrupiga, kes läbis iga kuu 1–1,5-tunnise individualiseeritud koolituse kogenud nõustajaga. Selgus, et indeks on oluliselt parem nõustamist saanud grupil. Uuringu puhul tekitas diskussiooni tööjõu vajadus, samas on aga nõustamine suuresti õe töö. Igal juhul annab riskiteguritega tegelemine tohutu efekti.
Veel tooksin esile ehk nitraatideuuringu NEAT-HFpEF. Uuringust selgus, et kahjuks pole nitraadid nii efektiivsed. Nitraate kasutatakse sümptomite leevendamiseks, kuid säilinud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusehaigetel vähendasid need kehalist aktiivsust ning sümptomite olulist paranemist ei olnud. Nendel patsientidel ei tohiks nitraate tõenäoliselt kasutada või peaks seda tegema vähem.
Millised teemad pakkusid teile veel huvi?
Väga põnev oli täppismeditsiini arutelu. USAs on see oluline riiklik programm, millele pööratakse suurt tähelepanu, ning AHA asutas tänavu oktoobris eraldi instituudi täppismeditsiini arendamiseks kardioloogia valdkonnas. Siinkohal tahan tõmmata paralleeli Eestiga – personaalmeditsiini arendades liigume õiges suunas. Meie olemasolevaid andmebaase saab väga hästi kasutada, et pakkuda parimat individuaalset kaasaegset ravi ja diagnostikat. Samas on võimalus pakkuda ka elustiilinõustamist veebi vahendusel, see ei pea alati toimuma silmast silma.
Kuna järjest rohkem kasutatakse erinevaid mobiilirakendusi, siis oli kongressil juttu ka neist. Rakenduste puhul tekitab küsitavusi nende usaldusväärsus, eriti kui need peaksid näiteks registreerima EKGd või pulsisagedust. Ühes uuringus vaadeldi seadet HeartBuds – tegu on stetoskoobilaadse seadmega, millega saab kuulata, salvestada ja saata edasi südametoone. Leiti, et kvaliteet on väga hea ja võrreldav traditsiooniliste või digitaalstetoskoopidega. Seade annab igale inimesele võimaluse südame toone salvestada ja kas või arstile saata. Arst omakorda saab toone kuulata või muutusi registreerida.
Terve päev oli pühendatud elustamisele. AHA-l on tulnud välja uus elustamise juhis. Juhise ühe põhisõnumina võib tuua välja, et täiskasvanute elustamisel pole rinnakule liiga suure surve avaldamine efektiivne. Eriti just vanematel inimestel võivad tekkida roidemurrud (juhist saab lugeda siit).
Milliseid uudiseid saab tuua välja medikamentoosse ravi poolelt?
Igal pool oli juttu kolesteroolitaseme langetamisest. FDA on praegu kinnitanud kaks PCSK9 inhibiitorit: evolokumaabi ja alirokumaabi. Nende ravimite uuringutes on areng olnud praegu positiivne – neil on vähe kõrvaltoimeid ning nad suurendavad väga oluliselt statiinide efekti LDL-kolesterooli taseme langetamisel. Sõltuvalt doosist võib langus olla kuni 60%. Kuna kõige väiksem väärtus ei ole teada, siis ei tohiks LDL-kolesterooli taseme langetamisel minna väga madala tasemeni (< 0,5 mmol/l). Ilmselt oleks optimaalne LDL-kolesterooli tase vahemikus 1,0–1,5 mmol/l.
Suured uuringud FOURIER ja ODYSSEY on veel käimas ning andmeid on vähe, kuid juba lõppenud väiksemad uuringud näitavad elulemuse paranemist. FOURIER ja ODYSSEY on plaanitud 5–6 aastaste uuringutena. Patsientide arvu suurendati ning neis osaleb vastavalt 23 000 ja 17 000 inimest.
Kuna kardiovaskulaarseid sündmuseid, mis on uuringu esmane tulemusnäitaja, on olnud päris palju, siis prognoositakse uuringute lõppemist või olulise erinevuse avaldumist kahe grupi vahel juba järgmisel aastal. Kogu eelnev uuringute kaskaad näitab, et tulemused võivad olla positiivsed, just elulemuse suhtes. Samas on elulemuse andmeid ilmtingimata vaja ravimite laialdase kasutuse saavutamiseks. Praegu on nii Ameerikas kui Euroopas jõutud kokkuleppele, et ravimeid saaks kasutada üliraskete patsientide ravis ning paljudes riikides seda ka juba tehakse. Loodetavasti tekib Eestis võimalus vähemalt üht neist hakata kasutama kevadel.
PCSK9 inhibiitorite peamine kinnitatud näidustus on perekondlik hüperkolesteroleemia, nendel patsientidel peaksime kindlasti kasutama uusi ravimeid. Praegu ravime perekondlikku hüperkolesteroleemiat lipiidafereesiga, mis on tunduvalt kallim. Samuti ei suudeta kolesterooli taset statiinraviga piisavalt langetada. Ravi maksumus on praegu väga suur, umbes 600 eurot kuus, seega on ravimid selgelt mõeldud kõige raskemate patsientide raviks. Hind on ka põhjus, miks NICE (National Institute for Health and Care Excellence) pole ravimeetodit kinnitanud. EMA on mõlemad ravimid heaks kiitnud, sest üle 60% suure riskiga patsientidest Euroopas ei saavuta LDL eesmärkväärtust statiinidega. Kinnitatud näidustusi on veelgi, lisaks perekondlikule hüperkolesteroleemiale ka infarktijärgsed patsiendid, kellel ei saa LDL-kolesterooli taset piisavalt langetada statiinidega. Euroopa näidustuses on tugevalt rõhutatud ka seda, et on piisavalt tõendust uute ravimite kasutamiseks statiinintolerantsetel patsientidel, isegi kui kaugtulemuse andmeid veel pole.
AHA kongress toimus 7.–11. novembril 2015 Floridas USAs.
Toimetas Eli Lilles
Uudiste arhiiv
